Anpassnings- och/eller rehabiliteringsplan / Rehabilitation and job modification plan

Formulär: P #0014

• Närmaste chef med personalansvar ansvarar för beställning och dialog med Företagshälsovården. Uppgiften kan utföras med stöd av HR-partner på fakultetsnivå eller motsvarande.

  Planen tas fram i dialog mellan närmaste chef med personalansvar och den anställda. Stödpersoner kan till exempel vara representanter från HR, den fackliga organisationen eller Företagshälsovården. Uppgifterna som dokumenteras hanteras varsamt. Alla berörda påminns om tystnadsplikten. Den anställda ska ta del av den färdigställda dokumentationen. 

  Ytterligare anvisningar finns i Lunds universitets anpassnings- och rehabiliteringsprocess på HR-webben.

  Anpassnings- och rehabiliteringsprocessen | HR-webben

  The plan is developed in dialogue between the manager and the employee. HR, union represantativ or Occupacional Health Service can take part as support.

  The information documented is to be handled with caution. All those involved are to be reminded of the duty of confidentiality. The employee is to take part of the final documentation.

  There are separate instructions for this document, see related information on the HR website. 

• Datum / Date
  ÅÅÅÅ-MM-DD / YYYY-MM-DD

• 1. Anställd / Employee

• För- och efternamn
  First namne and surname
• Personnummer
  Personal identity number
• E-postadress, arbete
  E-mail, work
• E-postadress, privat
  E-mail, private
• Telefonnummer
  Telephone number
• Mobiltelefon
  Mobile telephone
• Befattning
  Title
• Anställd sedan (år)
  Employed since (year)
• Ordinarie tjänstgöringsgrad / Percentage of full-time employement
  Heltid / Full-time

  Deltid / Part-time
• Ange % vid deltid
  Enter % for part-time
• Anställningsform
  Tillsvidare / Indefinitive term

  Tidsbegränsad / Fixed term
  Form of employment
• Tidsbegränsad till och med
  Fixed term until

• 2. Arbetsgivare / Employer

• Fakultet/motsvarande
  Faculty/equivalent
• Institution/avd/motsvarande
  Department/division/equivalent
• Ansvarig chef
  Manager
• Telefonnummer
  Telephone number
• E-postadress
  E-mail

• 3. Orsak till anpassnings- och/eller rehabiliteringsplan / Reason for rehabilitation and job modification plan

• Orsak / reason
  Tidiga tecken på ohälsa / Early signs of ill-health

  Skjuskriven längre än 30 dagar / Sick leave for more than 30 days

  Upprepad korttidsfrånvaro / Repeated short-term absences

  Anställds begäran / Employee's request
• Antal tidigare tillfällen med sjukfrånvaro de senaste 12 månaderna:
  Number of instances of sick leave in the past 12 months
• Återgång efter sjukskrivning (gå till punkt 9)
  Återgång efter sjukskrivning /Returning to work after sick leave
  Returning to work after sick leave (go straight to point 9)
• Vid sjukskrivning, ange sjukskrivningens startdatum samt nuvarande omfattning
  If applicable, indicate when the period of sick leave began and its duration
• Sjukskrivande läkare
  Doctors's cerificate issued by
• Behandlande läkare
  Treating physician
• Deltar sjukskrivande eller behandlande läkare i utredningen?
  Ja / Yes

  Nej / No
  Does the prescribing or treating physician participate in the investigation?
• Kontaktperson (läkare)
  Contact (physician)
• Deltar Företagshälsovården i utredningen?
  Ja / Yes

  Nej / No
  Occupational Health Service involved in the investigation?
• Kontaktperson Företagshälsovården
  Contact person Occupational Health Service
• 4. Orsak till nedsatt arbetsförmåga / reason for impaired work capacity
• Är nuvarande besvär anmält som arbetsskada eller arbetssjukdom till Försäkringskassan?
  Ja / Yes

  Nej / No
  Has the current problem been reported as an occupational injury or illnes to Försäkringskassan?
• Om ja är besvären godkända som arbetsskada eller arbetssjukdom?
  Ja / Yes

  Nej / No

  Inväntar beslut / Awaiting decision
  If applicable, has the problem been accepted as an occupational injury or illness?

• 5. Arbetsförhållanden / Work conditions

• A Beskriv ordinarie arbetsuppgifter i ordinarie omfattning. / Describe regular duties in the regular scope of work.
• B Vilka arbetsuppgifter kan den anställda utföra trots besvären på hel- eller deltid? / Which duties can the employee carry out - full time or part time - despite the problems?
• C Vilka är den anställdas egna förslag till arbetsanpassning och/eller till rehabiliteringsåtgärder? / What is the employee's own proposal for job modification and/or rehabilitation measures?
• D På vilket sätt ser ansvarig chef att ordinarie arbetsuppgifter kan anpassas så att den anställda kan vara kvar i arbete? Vid tillfälliga anpassningar, ange tidsperiod och uppföljning (specificera i handlingsplanen, punkt 8). / Managers view on how regular duties can be adapted so that the employee can remain in work? In case of temporary job modification, indicate teh time period and follow-up (specify in the action plan, point 8).
• E Utbildning och tidigare yrkeserfarenhet som kan ha betydelse för arbetsanpassning och rehabilitering. / Education, training and previous work experience that may be relevant to job modification and rehabilitation.
• Har ni tidigare anpassat/erbjudit anpassningar av den anställdas arbete?
  Ja / Yes

  Nej / No
  Have you previously made or offered job modification?
• Om ja, vilka anpassningar genomfördes? Resultat? / If yes, what job modification was made? Results?

• 6. Förhållanden utanför arbetet som kan ha påverkan på arbetsfömågan. / Circumstances outside work that may have an impact on work ability.

• Till exempel familjesituation, livsstil, fritidsintressen och/eller bisysslor som kan ha betydelse för utredningen. / For example family situation, lifestyle, hobbies and/or secondary occupations that may be relevant.
• Vilka nätverk och stöd fins för den anställda? / What networks and support are available for the employee?

• 7. Mål med anpassningen och/eller rehabiliteringen / The aim of the job modification or rehabilitation

• Vilka mål ska ha uppnåtts på kort respektive lång sikt? Beskriv om möjligt tidsperspektiv i stora drag. / What are the short term and long time objectives to be achieved? If possible, outline the time horizon.

• 8. Handlingsplan/åtgärder / Action plan

• På vilket sätt håller ni kontakt med varandra under sjukskrivningen? Chef/anställd? / In what way do you maintain contact with each other during the sick leave? Manager/employee?

• ---

  Åtgärd 1 / Measure 1

• 1 - Vad ska göras? / What is to be done?
• 1 - Vem ansvarar för att det genomförs? / Who is responsible for it being done?
• 1- När ska det ske? / When is it to be done?
• 1- Uppföljning; när, var, vilka? / Follow-up; when, where, who?
• 1 - Klart / Finished

• ---

  Åtgärd 2 / Measure 2

• 2 - Vad ska göras? / What is to be done?
• 2 - Vem ansvarar för att det genomförs? / Who is responsible for it being done?
• 2- När ska det ske? / When is it to be done?
• 2 - Uppföljning; när, var, vilka? / Follow-up; when, where, who?
• 2 - Klart / Finished

• ---

  Åtgärd 3 / Measure 3

• 3 - Vad ska göras? / What is to be done?
• 3 - Vem ansvarar för att det genomförs? / Who is responsible for it being done?
• 3 - När ska det ske? / When is it to be done?
• 3 - Uppföljning; när, var, vilka? / Follow-up; when, where, who?
• 3 - Klart / Finished

• ---

  Åtgärd 4 / Measure 4

• 4 - Vad ska göras? / What is to be done?
• 4 - Vem ansvarar för att det genomförs? / Who is responsible for it being done?
• 4 - När ska det ske? / When is it to be done?
• 4 - Uppföljning; när, var, vilka? / Follow-up; when, where, who?
• 4 - Klart / Finished

• ---

  Åtgärd 5 / Measure 5

• 5 - Vad ska göras? / What is to be done?
• 5 - Vem ansvarar för att det genomförs? / Who is responsible for it being done?
• 5 - När ska det ske? / When is it to be done?
• 5 - Uppföljning; när, var, vilka? / Follow-up; when, where, who?
• 5 - Klart / Finished

• ---

• 9. Förebyggande åtgärder / Preventive measures

  Vilka ytterligare åtgärder behöver genomföras för att förhindra eventuell framtida ohälsa för den anställda?

  What further measures need to be implemented to prevent ill-health for the employee in the furure?

• Aktivitet. Tidpunkt för genomförande. Ansvarig för genomförande. / Activity. Date of implementation. Person responsible for implementation.
• 10. Övriga upplysningar / Other information

• 11. Underskrifter / Signature

  Dokumentet signeras digitalt via eduSign av arbetsgivaren (ansvarig chef) och anställd (har tagit del av). 

  När du har fyllt i formuläret klickar du på "PDF" så laddas det ner som en pdf-fil till din hårddisk. Det kan sedan direkt laddas upp via eduSign för e-underskrift av chef och anställd. Chefen ansvarar för att dokumentationen sparas i universitetets rehabiliteringssystem. Uppgiften kan utföras med stöd av HR-partner.

  This document is signed via eduSign by the employer (responsible manager) and employee (has taken part of). 

  When you have completed the form, click on "PDF" and it will be downloaded as a pdf file to your hard drive. It can then be directly uploaded via eduSign for e-signature by manager and employee. The manager is responsible for ensuring that the documentation is saved in the university's rehabilitation system. This task can be performed with support of an HR-partner.