Beställning av företagshälsovård

Formulär: P #0003

• Närmaste chef med personalansvar ansvarar för beställning och dialog med Företagshälsovården. Uppgiften kan utföras med stöd av HR-partner på fakultetsnivå eller motsvarande.

• Datum för beställning
  ÅÅÅÅ-MM-DD

• Kontaktuppgifter till beställande chef

• Organisatorisk tillhörighet
  Fakultet/motsvarande/avdelning
• Namn och befattning
  Beställande chef
• Ange telefonnummer
  Beställande chef
• Ange e-postadress
  Beställande chef

• Uppgifter om den anställda

• Namn på berörd anställd
  För- och efternamn
• Personnummer
• Anställd som (befattning)
• Nuvarande tjänstgöringsgrad
• Anställningens grundomfattning
• Huvudsakliga ordinarie arbetsuppgifter

• Bakgrund

  Läs om tidiga signaler om ohälsa på HR-webben

• Beskriv signaler om ohälsa, ev. diagnos enligt läkarintyg/diagnos som den anställda har uppgett, samt ev. genomförda åtgärder och anpassningar av arbetet
  Uppgifter som kan härledas till sjukdomstillstånd kommer att behandlas med sekretess.
• Har den anställda kontakt med annan vårdgivare?
  Ja

  Nej

  Okänt
• Om ja, ange vilken eller vilka

• Beställning

  Ange vilka insatser som önskas från Företagshälsovården

• Exempel på insatser vid tecken på ohälsa eller vid behov av arbetslivsinriktad rehabilitering
  Undersökning och medicinsk bedömning, inklusive livsstilsfaktorer

  Adekvat provtagning och vid behov vägledning gällande externa vårdgivare

  Stöd i framtagande av anpassnings- och rehabiliteringsplan

  Rekommendation om arbetsanpassning för att förebygga eller förkorta sjukskrivning

  Rekommendation om anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder vid återgång i arbete
• Annat (ange nedan)
• Exempel på insatser vid riskbruk eller skadligt bruk
  Undersökning och medicinsk bedömning, inklusive alkohol- och drogtester, livsstilsfaktorer samt vid behov vägledning gällande externa vårdgivare

  Gemensamt kartläggningsmöte med chef och anställd

  Rekommendation om lämplig behandlingsform

  Stöd vid framtagande av anpassnings- och rehabiliteringsplan

  Stöd vid överenskommelse vid behandling inklusive plan för uppföljning
• Annat (ange nedan)

• Återkoppling och uppföljning

  Återkoppling från Företagshälsovården avseende beställda insatser sker vid ett trepartsmöte med chef, anställd och Företagshälsovården. I samband med trepartsmötet planeras för vidare åtgärder och uppföljning.

  Företagshälsovården lyder under sekretess och därför efterfrågas samtycke från den anställda innan den medicinska bedömningen återkopplas till arbetsgivaren.

• Ange till vem återkoppling och uppföljning ska ske
  Chef

  Annan
• Om annan, ange namn och befattning

• Information till den anställda inför beställning

  Ange datum då den anställda fick information om beställningens syfte och innehåll

• Datum för information
  Den anställda har rätt att ta del av den skriftliga beställningen

• Kontakta Företagshälsovården för beställning

  • Bifoga beställningen i en anteckning i Adato. 
  • Ge anteckningen namnet "Beställning av företagshälsovård". 
  • När du har sparat beställningen i Adato ringer du till Företagshälsovården, telefonnummer 046-222 32 80, och informerar om att de kan ta del av beställningen i Adato. 

  Du kan även skicka den skriftliga beställningen per post till: 

  Företagshälsovården vid Lunds universitet, Box 117, 221 00 Lund.

• När du har fyllt i formuläret klickar du på "PDF" så laddas det ned som en pdf-fil till din hårdisk.